اين گفتار بر موضوع " مديران بيمارستان " و اينكه چه كساني مي بايست بيمارستانها را اداره كنند ، متمركزشده تا با استفاده از مدل آرماني وبر از بوروكراسي به تحليل آن بپردازد . لذا سوال اساسي تحقيق كه ديگر سوالات گرد آن مي چرخد ، اين است :
چه كساني مشروعيت اداره بيمارستان ها را دارند ؟ پزشكان ( پروفشنال ها ) يا مديران ( بوروكراتها ) ؟
در سایت شخص دکتر علی اصغر سعیدی استادیار جامعه شناسی دانشکده علوم اجتماعی دانشگاه تهران مقاله ای از خانم فرشته حجتي كرماني در باب مدیریت بیمارستان وجود دارد که قطعآ به لحاظ غنای مطالب و ارایه دیدگاههای متفاوت در آن برای جامعهء بیمارستانی کشورمان جالب خواهد بود . مهمترین شاخصهء این مقاله شاید پرهیز از کپی کاری و ترجمهء صرف و تلاش برای بررسی بومی یک مبحث با انواع پارامترها و تفکرات خارجی و داخلی میباشد
برای مطالعهء قسمت اول این مقاله که شامل مقدمه و تاریخچه ای از مديريت بيمارستان در دنيا و در ايران است ؛ کافیست بر روی کلمهء ادامه متن در کادر زیر کلیک فرمایید :
مقدمه
بيمارستان در نظام نوين خدمات درماني يك نهاد پر اهميت است . از اهم مسائل قابل طرح در مورد بيمارستان كه مي تواند مورد توجه ، تحقيق و بررسي قرار گيرد ، نحوه حمايت مالي از آن ، كاركرد و شكل هزينه ها ( خصوصي و دولتي ) ، ساخت بيمارستان و تركيب آن و تحول اين نظام يا ساخت در رابطه با دولت ، مديريت بيمارستان ، نيروي انساني و مصرف كنندگان خدمات پزشكي مي باشد .
در اغلب كشورها بر اساس آمارهاي موجود ، در سالهاي اخير افزايش تقاضاي مراقبتهاي بيمارستاني از نظر كميت با آهنگي بالاتر از رشد جمعيت و مصرف كلي خانوارها افزايش يافته است ،البته با توجه به اهميت روزافزون اين گونه هزينه ها در رابطه با شرايط اقتصادي امري تازه است .
افزايش هزينه هاي بهداشتي در سطح جهان در طول سالهاي اخير و علي رغم توسعه اقدامات بهداشتي در همه نقاط عالم از حدود سه دهه پيش مخالفت ها و انتقادات گروههايي از متفكران را سبب گرديده است .
ايوان ايلچ در اين زمينه معتقد است كه ارتقاء سطح سلامت به گونه اي نادرست در گرو افزايش هزينه پزشكي قرار گرفته است و ما را در مقابل اين نتيجه گيري قرار داده اند كه يا رشد بي فايده مؤسسات پزشكي را بپذيريم و يا اينكه جامعه به سوي عدم سلامت خواهد گرائيد .
عملا به اثبات رسيده كه مشكلات اقتصادي پيچيده بيمارستاني مثل برنامه ريزي هماهنگ با نظام بهداشتي ، سيستم امور مالي ، سرمايه گذاري ها ، هزينه هاي روزانه و ... را تنها نمي توان در رابطه با مكانيزم اقتصادي مساله بررسي كرد بلكه از روابطي ناشي مي شود كه ميان دولت ، مديريت بيمارستان و پزشكان مطرح است .
اين مقاله بر آنست تا دشواري تصميم گيري را در حوزه مديريت بيمارستان تبيين نموده و با مقايسه وضعيت موجود با وضعيت مطلوب ، جهت رفع آن راهگشايي نمايد .
همچنين ، اين گفتار بر موضوع " مديران بيمارستان " و اينكه چه كساني مي بايست بيمارستانها را اداره كنند ، متمركزشده تا با استفاده از مدل آرماني وبر از بوروكراسي به تحليل آن بپردازد . لذا سوال اساسي تحقيق كه ديگر سوالات گرد آن مي چرخد ، اين است : چه كساني مشروعيت اداره بيمارستان ها را دارند ؟ پزشكان ( پروفشنال ها ) يا مديران ( بوروكراتها ) ؟
مديريت بيمارستان در دنيا
" طي 25 سال گذشته بسياري از كشورهاي اروپاي غربي در حوزه مديريت عمومي جديد (NPM) ، اصلاحاتي را پشت سرگذاشته اند كه موجب تغييردر فرهنگ و عملكرد بخش عمومي ( دولتي ) آنها شده است. اين امر در بوروكراسي بخش دولتي به منزله يك انقلاب مديريتي تلقي شده است .اصلاحات مورد اشاره داراي ويژگيهاي خاصي بوده است ، از جمله مدرنيزه كردن ساختارهاي سازماني ، شيوه هاي كار ، معرفي ضرورتهاي مديريتي مربوط به ارزيابي عملكرد ، مديريت كيفيت ، قرارداد خدمت و ... . اين تغييرات براي بسياري از افراد حرفه اي كه در مشاغل گوناگوني از قبيل مراقبتهاي بهداشتي ، حقوق ، حسابداري و غيره فعاليت مي كنند ، روابط كاري جديدي را بوجود آورده است . اصلاحات در حوزه مديريت دولتي جديد ظاهرا ناشي از بوروكراسي هاي شغلي وسيعي بوده است كه به نظر مي رسيد از كنترل خارج شده است . عليرغم تحميل گسترده اين اصلاحات ، مشخص نيست كه آيا اين مداخله جويي ها موجب افزايش نفوذ مديريت شده است يا خير . در محدوده وسيعي از مشاغل تغيير قابل ملاحظه اي در زمينه توسعه و تاثير اصلاحات مديريتي جديد گزارش شده است . در ميان عواملي كه حساسترين نقش را در اين تغيير داشته اند مي توان به توانايي متفاوت مديران اشاره نمود . در برخي از حوزه ها ، ارزشها و ارجحيت هاي مديريتي كمتر راهگشا بوده است زيرا متخصصين فن توانسته اند كنترل سنتي خود را بر موارد ابهام اعمال نمايند .
شروع تصميم درگيرنمودن كاركنان كلينيكي در فرايند مديريت آن به سال 1974 باز مي گردد كه در آن زمان اجماع تيم مديران به اين نتيجه رسيد كه پزشكان و پرستاران عضو كلينيك مي توانند در برابر تصميمات مديريت آن كلينيك داراي حق وتو باشند . در طول دهه 1980 تلاش هاي بيشتري انجام شد تا پزشكان وارد حوزه مديريت شوند و در سال 1984 از طريق مديريت عمومي و در سال 1986 از طريق مديريت منابع اين تلاش ها انجام گرفت . در اين چهارچوب جديد ، نقش پزشك مدير به طور روزافزوني به صورت كارگردان كلينيك ظاهر شد كه بايستي مرز ميان شغل پزشكي ( كه در حال حاضر تحت عنوان هيات مديره انجام مي شود ) و بيمار را كنترل و اداره نمايد و نيز بر ساير كاركنان كلينيك نفوذي چشمگير داشته باشد .
امااصلاح وضعيت فوق و در واقع چرخش از مديريت توسط پزشك به مديريت توسط مدير بيمارستان ، با توجه به اين واقعيت بوده است كه تاييد و به كارگيري اهداف مديريتي توسط پزشكان مساله اي بغرنج و پيچيده مي باشد . داپسون Dopson در سال1996 اظهار داشت : ميان ارزشهاي حرفه اي پزشكان و ضرورتهاي مديريتي جديد ، يك تنش لاينفك وجود دارد .
از طرفي " بحران عمومي مخارج به علت وجود حداقل هماهنگي در برنامه ريزي و نظارت بر هزينه ها ، و فقدان مديريت عقلاني ( برنامه استراتژي ، ارزيابي و سياست گذاري عقلاني تر ) ، سياستمداران را بر آن داشت تا با كنترل مالي محكم و استوار از طريق اختياردادن به مديران در رابطه با پروفشنال ها و با تاكيد بر اقتصاد ، كارايي و اثربخشي را به مديريت مالي ، سيستم هاي مديريتي غيرمتمركز و يك بازرسي قوي محول كنند ." (16) اكنون اولويت هاي مديريتي تحت لواي نظام هيات مديره بيمارستاني ( كه احيانا پزشكان نيز در آن عضويت دارند ) به ميزان زيادي بر رفع نواقص مديريت قبلي تاثيرگذار بوده است .
در بسياري از كشورهاي دنيا مانند انگليس ، كانادا ، استراليا ، آمريكا ، اسپانيا و تا حدودي چين و ... بيمارستانها توسط هيات مديره و با محوريت مديران ( بوروكرات ها ) اداره مي شود. در واقع آنچه از مقالات جستجو شده در اين اين زمينه استنتاج مي شود ، كشورهاي فوق الذكر اين مرحله را پشت سر گذاشته و در حال حاضر در پي آشتي دادن روابط مديران و پزشكان هستند و اگر احيانا در برخي بيمارستانها پزشكان همچنان حضور سنتي خود را به عنوان مسؤول اجرايي ادامه مي دهند ، پژوهشها بر سر فهم اين نكته است كه چرا چنين است و انگيزه ، هدف و ريشه روانشناختي آنان از اشتغال به دو نقش متضاد چيست ؟
علاوه بر شيوه مديريتي فوق ، " در دهه اخير استراتژي ساختاري اصلي جهت توسعه مديريت عمومي ، ايجاد نمايندگي هاي اجرايي براي تهيه خدمات مجزا بوده است . شكل نمايندگي بوسيله رؤساي اجرايي بر روي قراردادهاي كوتاه مدت و عملكرد مبتني بر سيستم پاداش بنا شده است . بدين ترتيب سازماني مانند بيمارستان با يك مدير اجرايي يا شركت مديريتي ، به عنوان پيمانكار ، قرارداد مي بندد تا طي مدت معين و بر اساس شرايط مندرج در قرارداد بيمارستان را اداره كند .
مديريت بيمارستان در ايران
" ايجاد بيمارستان به سبك بيمارستانهاي اروپايي در دوره "ناصرالدين شاه قاجار" آغاز شده است . در سال 1290 قمري بيمارستاني به نام " مريضخانه دولتي " به رياست "ناظم الاطبا" پزشك مخصوص شاه در تهران تاسيس شد كه در سال 1319 به نام "بيمارستان سينا" تغيير نام داد . در سال 1298 اداره بيمارستان مزبور به عهده چند پزشك انگليسي واگذار شد .
شيوه اداره بيمارستانها در آن زمان مانند ديگر تشكيلات سازماني قبل از سال 1300 به صورت سنتي بود زيرا " ديوان سالاري مدرن در ايران در مرحله نخست در سال 1285 پيدايش يافت كه به علت موانع ساختاري كه اساسا در ارتباط با ساختار اجتماعي – اقتصادي پيش از سرمايه داري و نظام استبدادي شبه پاتريمونيالي است ، با شكست روبرو شد . در واقع در آن زمان اساسا سازمان و تشكيلات اداري به شكل مدرن آن وجود نداشت . ناصرالدين شاه براي نخستين بار 9 وزارتخانه و يك صدارت عظمي به سبك غربي بوجود آورد اما اين سازمانها به رغم ظاهر مدرن آن در عمل تحريف گرديد و بيشتر جنبه ظاهري پيدا كرد تا واقعي و از ويژگي هاي يك سازمان عقلاني – قانوني يا ساختار بوروكراتيك مدرن آن گونه كه در نظريه وبر مطرح گرديده است بي بهره بود . بوروكرات ها كارهاي اداري را در خانه انجام مي دادند و اسناد و مدارك را در پستوي خانه خود نگهداري مي كردند . همان گونه كه آبراهاميان اشاره كرده است اكثر وزراي كابينه تا اواخر سده نوزدهم ، بدون وزارتخانه ، دفتر و حتي كارمندان دائمي باقي ماندند .
لذا مي توان استنباط كرد كه بيمارستان ها چگونه اداره مي شدند . يكي از چند پزشكك انگليسي كه مديريت بيمارستان سينا را بر عهده گرفت ، در گزارش خود بيمارستان را اينگونه وصف كرد : " بناي ساختمان كهنه ، غيرمناسب ، بدون جريان هواي كافي و بدون روشنايي كافي بوده ، وضع بهداشتي آن بسيار بد است .وسايل كار به هيچوجه كافي نيست . براي زنان بخش جداگانه اي وجود ندارد ، از بخش جداسازي خبري نيست ، براي بيماريهاي مختلف بخشهاي اختصاصي در نظر گرفته نشده است ، رختشويخانه وجود ندارد و حمام درست كار نمي كند ، بيمارستان آزمايشگاه ندارد و محل موقت نگهداري اجساد ندارد ، پرستاران نه تنها آموزش نديده اند بلكه در وضعي هم نيستند كه بشود اين كار را انجام داد و تازه بيمارستان مقروض هم هست .
با توسعه بوروكراسي ، بيمارستانهاي ايران نيز از نظر گستردگي وظايف و پيچيدگي ، شرايطي نظير ساير سازمانهاي اجتماعي را پيدا كردند ." از مشخصه هاي خاص بوروكراسي مدرن در ايران ويژگي آميختگي عناصر سنتي و مدرن است كه هنوز وجود دارد . در جامعه اي كه پايبندي به سنت ها و هنجارهاي قديمي همچنان نيرومند است ورود مجموعه اي از افكار و روشهاي جديد غربي در كنار ويژگيهاي فرهنگي سنتي كه در جامعه وجود دارد درآميختگي عناصر قديمي و مدرن را پديد مي آورد كه بر رفتارهاي بوروكراتها تاثير مي گذارد . در نتيجه وضعيتي به وجود مي آيد كه بعضي افراد هنجارهاي جديد را مي پذيرند ، برخي از هنجارهاي قديمي پيروي مي كنند و گروهي از تركيبي ازاين هر دو دسته پيروي مي كنند .
به عنوان مثال يك مقام اداري ممكن است آشكارا از معيارها و ضوابط عيني مانند توجه به شايستگي و تخصص در گزينش و استخدام كارمندان طرفداري كند اما به طور خصوصي بر اساس ملاكهاي شخصي و ذهني عمل نمايد . اينكه كدام يك از اين رفتارها بيشتر در بوروكراسي دولتي وجود دارد ممكن است بسته به نوع سازمانها و يا در شرايط گوناگون فرق كند .
اين وضعيت در بيمارستانها نيز وجود دارد . بيمارستانها از سال 1285 تا كنون همچنان توسط پزشكان اداره مي شوند .
. . . . . . . . ادامه در قسمت دوم . . . . . . . .
